访谈简介

营养不良是指因热量和（或）蛋白质不足引起的营养不足症，重要阐发为体沉降落，进行性消瘦或水肿，皮下脂肪削减，常伴有多器官系统分歧水平的职能错乱。

近年来腹膜透析（PD）技术得到了较快发展，持久生计率及技术存活率有了较大提高。但营养不良依然是导致PD患者预后不良的常见并发症。营养不良可引起患者免疫职能降落，易出现各类习染，如呼吸路、肠路和腹膜等部位习染；加沉血虚；加沉水钠潴留，影响心肺职能等，最终导致殒命率增长，因而预防和医治PD患者的营养不良至关沉要。

若何来评估PD患者的营养状态？PD患者产生营养不良的常见原因有哪些？若何预防和医治PD患者的营养不良？

本期访谈我们有幸约请到华中科技大学从属同济医院姚颖教授就“腹膜透析患者中营养不良的医治战术”与宽大临床医生进行互动。

嘉宾简介

姚 颖 

华中科技大学从属同济医院肾内科副主任兼临床营养科主任，教授，主任医师，博导，国度一级营养师。湖北省临床营养质控中心主任、湖北省医院协会临床营养治理专业委员会主任委员、中国营养学会临床营养分会委员，从事临床肾脏病及临床营养工作24年，占有丰硕的临床医学及营养学医、教、研经验。主持或参加实现多项国度天然基金项目、教育部沉大基金、卫生部和省级科研项目，并主持多项国度持续教育项目，颁发SCI论文20余篇。

访谈内容

提问 1：文件中经；岢鱿諨PI，nPCR和PNA，这些指标之间有什么区别吗？感激！

姚颖教授： 感激提问。DPI即逐日蛋白质摄入量，是通过饮食回首和纪录，借助食品成分表和食品推算软件而获得的数值，手续繁琐，靠得住性和精确性较差。因而需借助nPCR和PNA，PNA和PCR均可估算DPI。PCR仅思考了蛋白质代谢，而未思考蛋白质的迷失，目前以为PNA比PCR更能反映DPI。PNA即蛋白质相当的总氮出现率，简称标蛋白氮出现率。重要鉴于人类氮质摄入的95%来自于蛋白质，在不变状态下，逐日总氮排出能够较好的反映DPI。

PNA（g/d）=10.76*（0.69*UNA+1.46） UNA 为尿液、腹透液中的总尿素。

nPCR即蛋白质分化代谢率，能够评估DPI（不变的透析病人，PCR与DPI的有关系数为0.6。

PCR（g/d）=10.76*(UNA+1.46)；nPCR=PCR*0.58/V。

提问 2：请问姚教授，产生典型腹膜习染时，营养调整若何进行？

姚颖教授： 首先评估血流动力学是否不变，严沉腹膜习染、血流动力学不稳按时，以维持性命体征，水、电解质平衡为主，待血流动力学不变后，营养师对其饮食和营养情况进行评估，热量至少保障25千卡/天，蛋白需要量应该达到1.5g/kg.d。若不达标，则加用推进食欲、胃动力药物和口服营养造剂补充(如短肽类肠内营养造剂,低炊事纤维肠内营养造剂)，当口服不及60%，则成立肠内肠表营养支持。

提问 3：刚才您提到了腹膜炎时增长蛋白质摄入量，请问相应的疗程有尺度吗，是和炎症节造一路终止，还是持续耽搁，如耽搁，功夫是几多，尺度是什么？感激！

姚颖教授： 感激提问。相应的疗程没有具体的尺度，要凭据炎症节造的情况以及炎症节造后的血清白蛋白和前白蛋白水平，以及患者其时的饮食摄入情况和营养情况而定。

提问 4：姚教授您好，以我自己的经验和感触来说，目前PD患者遇到最大的问题不是充分性或者容量，而是营养问题。而这两方面有时又是相互矛盾的，出格是在部门患者中为了达到容量节造，饮食、饮水节造较为严格，很容易出现营养不良；加强营养后容量又会超负荷，充分性不容易达到，若何平衡？

姚颖教授： 感激提问。腹膜透析后期，残存肾职能逐步失落的患者可能会出现你说的这种矛盾景象。就容量节造而言，在饮食上能够限度能量密度低、含水量多和体积大的食品，如稀饭、稀释果汁、水果等；选择高能量密度、含水量少、体积幼的食品，如增长橄榄油的肉、撒有坚果的馒头、干米饭、浓缩果汁等，对于食欲欠安的患者能够选择高能量密度的肠内营养补充剂，尽量浓稠更有利于节造容量负荷，还能够提高优质蛋白的比例来改善病人的营养情况。

提问 5：腹膜透析病人饮食的治理是一个难点，大部门会吃的腹透病人，营养成效好，不会吃的病人营养差，有部门腹膜透析病人逐日采取高蛋白饮食，如吃鸡蛋3-4个，既保障了身段所需营养，又中和了腹膜透析自身带来的蛋白迷失，请问有没有具体的饮食领导规划能够遵循？您的临床体味是怎么样的？

姚颖教授： 出格要强调的是在保障能量充足的基础上予以适当蛋白质，首先凭据公式推算患者所必要的能量和蛋白质量。如透析患者的建议能量至少保障30Kcal/d，蛋白需要量应该达到1.2g/kg.d，将总能量减去透析液葡萄糖提供的能量, 能够得到饮食所需供能。每天饮食根基能够按：一个鸡蛋、一杯牛奶、500克蔬菜、 25克油、肉蛋鱼类共100克的能量，炊事总能量减去上述能量即可得到所需的主食量，不及能够用麦淀粉补充。不推荐每天摄入3-4个鸡蛋，蛋黄中胆固醇、磷过高，对于高磷患者，建议补充蛋清更相宜；并且单纯鸡蛋是无法代替其他食品所提供的各类营养素。

提问 6：能量强调平衡，“量出而入”是准则，在临床中有好多患者必要个别化医治。叨教姚教授，您临床中若何来评价患者的能量亏损？

姚颖教授： 能量亏损重要用于基础代谢、体力活动、成长发育和食品的热效应等,它和多种成分有关，如身高、体沉、春秋、性别、体力活动、气温等，因而能量个别差距显著。

目前能量亏损的丈量步骤没有统一尺度，常用间接测热法测定静息能量亏损(REE),[女性：REE(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.8H-4.7A   男性：REE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A]。当然营养代谢车能够非？凸邸⒕返仄拦滥芰靠魉鹆亢托枰，分析人体三大供能营养物质每天的亏损量和亏损比例。从而科学领导营养补充量，预防营养不及或营养过剩。

提问 7：请问姚教授在评估腹透患者营养状态时，SGA(subjective global assessment)的临床价值?

姚颖教授：SGA，即主观全面养吩炖定法，是ASPEN推荐的常用的综合养吩炖估工具。该步骤重要凭据体沉、进食情况、消化路症状、活动能力、疾病有关应激及体检（皮下脂肪、肌肉亏损和水肿）等方面的情况对营养情况进行综合判断，步骤单一、靠得住、可沉复性强，不需复杂的尝试室步骤。但SGA法齐全基于询问和临床观察、查抄，所凭据的临床阐发和尝试室查抄在肾职能衰竭患者受多种成分影响，其评估步骤属于半定量，评估了局重要凭据评估者的主观印象得出，分歧观察者间的评估差距难以节造，降低了它的评价可信度，若是能结合炊事调查和生化指标，则能较全面、动态反映透析患者的营养情况。针对透析患者的特殊性而改进的SGA评价法的操作性与可沉复性更强，更为敏赣注靠得住。重要蕴含七个方面：体沉降落水平、饮食变动、消化路症状、生理职能状态、归并症、皮下脂肪和肌肉亏损水平，每部门分值均为1分（正常）到5分（严沉），总分介于7分（营养正常）到35分（严沉营养不良）之间，它与其他生化指标之间有优良的有关性，大量钻研显示，改进SGA法是评价慢性肾职能不全和维持性透析患者营养不良的一种较为梦想的步骤。

提问 8：蛋白质摄入的量是不是应该和透析充分及残存肾职能挂钩？好比：有残肾的病人，适当降低蛋白摄入是否有助于PD患者残肾的；？透析充分性不达标的患者，若激励按指南推荐的蛋白质摄入是不是会造成代谢产品堆积等？

姚颖教授： 对于透析患者，蛋白质摄入量应该和患者的营养情况、透析充分性及残存肾职能等相结合。钻研显示法规而充分的透析加优质低蛋白饮食共同a-酮酸医治有助于PD患者残存肾职能的；。我们需监测患者白蛋白水平，当白蛋白水平低下时，实时调整蛋白摄入量对于；げ写嫔鲋澳，预防营养不良是有益的。对于透析不充分患者，激励依照指南推荐的蛋白摄入会造成代谢产品堆积，应该积极改进透析模式，达到透析充分。

提问 9：您以为造成腹透患者营养不良的最重要成分是什么？

姚颖教授：1、医护人员器沉水平不够，而患者又不足营养知识；能量补充不及、出格是蛋白质、水溶性维生素和矿物质补充不够；2、起头透析功夫偏晚，持久毒素造成胃肠职能阻碍，厌食、恶心，加之透析前持久饮食节造；3、透析不充分，导致食欲欠安，进食削减，慢性炎症反映持续存在，高分化状态和代谢性酸中毒难以纠正。4、心灵抑郁，社会和经济成分影响。

提问 10：患者蛋白质的摄入，除了要关注营养状态（益处），也要关注蛋白质代谢带来的问题，好比高磷血症。叨教姚教授，在您的临床工作中，若何平衡两者的关系？

姚颖教授：1、选择蛋白质和磷比值高的优质蛋白，如每100克鸡蛋白含有12克，含磷只有18mg，而瘦猪肉100克含蛋白质20克，含磷约200mg，因而高磷血症时，鸡蛋白比瘦肉更有利于节造磷的摄入。2、首先预防非蛋白质质食品的高磷食品的摄入，如碳酸饮料和加工食品中的由于参与含磷的食品增长剂，这些增长剂中所含的磷吸收率高，尽量预防这些食品的吸收。由于含蛋白丰硕的食品含磷丰硕，因而维持适当的蛋白摄入量从而预防磷的摄入过多，同时在蛋白的选择方面，目前市场上有低磷含量的乳清蛋白粉包办鱼肉也有助于节造高磷血症。由于植物源的磷吸收率极低，而动物磷吸收高，因而高磷时，食用植物蛋白也有助于削减磷的摄入。富含炊事纤维的食品如芹菜、韭菜以及适量的魔芋，维持大便畅达，由于削减磷的吸收；最后对于高磷血症患者，建议磷节造在12mg/kg，对于饮食已经严格节造，依然高磷则必要使用磷的结合剂过问。

提问 11：心血管疾病患者提倡的“地中海饮食”适合于透析的患者吗？

姚颖教授：感激提问。地中海饮食（Mediterranean diet），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧列国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。钻研发现地中海饮食能够削减患心脏病的风险，还能够；ご竽悦馐苎芪Ｏ，降低产生中风和影象力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的，单一、清淡以及富含营养的饮食。地中海饮食的健康在于食品的种类选择益于身段健康，如选择粗粮而非精白米面，选择鱼而非红肉。透析患者归并心血管疾病的风险远远高于非透析患者，因而这种饮食结构也适合透析患者，我们建议透析患者食品种类选择上以这些种类为主，只必要保障摄入充足的能量和适量的蛋白质即可。

提问 12：凭据文件，不少低蛋白血症的患者究其原因并不是营养不良，而是疾病伴随的归并症、微炎症状态的存在，对于此类患者通例的补充蛋白、增长营养的步骤无法见效。若何能改善此类患者的预后？

姚颖教授： 感激提问。微炎症状态时可引起透析患者食欲降落和厌食、高瘦素水平和高分化状态，从而导致和加沉营养不良；微炎症状态时，低蛋白血症很难纠正，改善透析方式，纠正各类并发症有助于改善患者的预后。ω-3脂肪酸能扭转细胞膜流动性，抑造细胞脂质过氧化，抑造细胞炎症反映，调节机体免疫职能，因而能够补充富含ω-3脂肪酸的肠内营养液（如瑞能），并选用富含ω-3PUFA的炊事，如鲑鱼、坚果、菜花、核桃、卷心菜和豆腐等。必要时可选用有抗炎症作用的药物（如COX-2抑造剂、ARB、ACEI、他汀类药物等）；箍刹钩湮谽、维生素C、番茄红素、枸杞等实现抗氧化建饰。

提问 13：姚教授，我们有一名PD患者，糖尿病，PD功夫两年。为患者造订了饮食打算，患者家人很共同，但患者幼我时时喊饿，背着家人加餐，吃些肯德基之类的食品。调整食谱后情况依然没改善，患者幼我反映不吃会很烦躁。反复由于饮食导致的并发症入院，想请问这类患者的营养宣教应该若何发展？

姚颖教授： 首先评估患者血糖是否节造优良，监测患者体沉，正确评估食谱的能量是否赐与充足，若是简直存在能量供给不及，应该给足能量，加强药物医治节造血糖从而预防饥饿感，解决饥饿症状。对于时时感应饥饿的糖尿病患者，圣地亚哥的斯克里普斯诊所钻研人员发现，当肥胖者每餐前吃半个葡萄柚，他们在12周内均匀体沉削减约3英镑。饮用西柚汁也有同样的成效。但柚子汁没有任何公认的“点火脂肪”的属性，它可能只是援手人们感触鼓胀；高蛋白早餐能够延长饥饿感。当然若是患者是由于生理原因所致，应积极强调并发症的风险性，让患者意识到营养医治的沉要性，这必要耐心和一些生理学知识进行生理过问。

提问 14：姚主任：你好！叨教一下，糖尿病肾病患者行腹膜透析医治，出现营养不良，难以纠正，在饮食上有什么具体的要求没有？

姚颖教授：感激提问。首先要分析患者营养不良的原因，如透析不充分导致毒素荟萃，引起的食欲降落，应调整透析模式保障透析充分性；如患者饮食限度过于严格而导致各类营养素摄入不及，则应对患者进行营养宣教，保障根基能量和蛋白质的摄入。腹膜透析患者由于水溶性维生素从透析液中迷失，易出现维生素不足而导致食欲减退，肠路蠕动减慢，建议补充足量水溶性维生素（如维生素B6需要量是5-10mg，正常成人推荐量是1.5mg）。对于糖尿病胃轻瘫，食欲欠安患者，建议少食多餐，微带酸味食品刺激食欲，在食品中增长单不鼓和脂肪酸如橄榄油、奶油、黄油、坚果的含量以提高能量供给。当口服不实时，能够补充高能量密度的肠内营养补充剂，如低GI的肠内营养粉等。若是患者的透析充分性达标，饮食也根基正常，建议查炎性指标hs-CRP。炎性指标持久超标的患者，往往蛋白指标偏低，可能与机体炎性反映有关，积极节造全身炎症反映。

起源：本文摘自丁香园微访谈姚颖教授

版权归丁香园所有